Formulier voor hulp bij het aanmelden

Als u niet kunt inloggen, vragen we u vriendelijk om ons de onderstaande gegevens te verstrekken. Dit stelt ons in staat om uw vragen op een gepaste manier te behandelen.

Gelieve het type probleem aan te geven

Type probleem*

Persoonlijk gegevens

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Persoonlijk aansluitingsnummer*

Uw persoonlijk aansluitingsnummer vindt u:
- op de voorzijde van uw aansluitingskaart, onder 'Pers. ref. n°'
- in de welkomstmail/brief die u van Cigna Healthcare ontvangen heeft bij aansluiting

E-mailadres*

Telefoonnummer

Beschrijving van het probleem

Beschrijf de stappen die u hebt genomen*

Welk foutbericht verschijnt er?

Ondervindt u hetzelfde probleem of dezelfde problemen wanneer u een andere browser gebruikt?

JaNee

Computerinstellingen: besturingssysteem + versie (bv. Windows 10)*

Browser + versie (bv. Internet Explorer 10)*

Opmerkingen

JavaScript is required

For the best experience on cignahealthbenefits.com, JavaScript must be enabled.